〔 令和 5年 9月 1日 〕
- 事業者（法人）の概要
| 事業者（法人）の名称 | 株式会社れむりあケア |
| 代表者役職・氏名 | 代表取締役 南 伸大 |
| 本社所在地・電話番号 | 群馬県伊勢崎市宮前町1543-1 0270-40-7511 |
2. サービスを提供する事業所の概要
（1）事業所の名称等
| 名称 | 訪問看護ステーションれむりあ |
| ステーションコード | |
| 所在地 | 〒372-0026群馬県伊勢崎市宮前町1543-1 ヤマハハイツC棟101 |
| 電話番号 | 0270-40-7511 |
| FAX番号 | 0270-50-0514 |
| 通常の事業の実施地域 | 伊勢崎市、前橋市、高崎市、太田市、玉村町、埼玉県本庄市、深谷市、上里町 |
（2）事業所の窓口の営業日及び営業時間
| 営業日 | 月曜日から土曜日まで （12月30日から1月3日までを除く。） |
| 営業時間 | 午前9時から午後5時まで |
事業所の勤務体制
| 職種 | 業務内容 | 勤務形態・人数 |
| 管理者 | ・従業者と業務の管理を行います。・従業者に法令等の規定を遵守させるため必要な指揮命令を行います。 | 常勤1人 |
| 看護師等 | 訪問看護等の提供に当たる。なお、看護職員（准看護師を除く）は訪問看護計画及び訪問看護報告書を作成する。 | 常勤換算2.5以上（管理者含む） |
3. サービス内容
（1）病状・心身の状況の観察
（2）清拭・洗髪などによる清潔の保持
（3）日常生活相談
（4）日常生活の助言・援助
（5）医療機関への連絡・相談
（6）家族からの相談に対する助言・援助
（7）各種行政サービスに関する取得・更新援助
4. 利用料、その他の費用の額
（1） 訪問看護の利用料
別紙参照
（2） 交通費
無料
（3）キャンセル料
サービスの利用を中止した場合には、次の通りキャンセル料をいただきます。ただし、利用者の様態の急変や急な入院など、緊急やむを得ない事情がある場合は請求しません。なお、サービスの利用を中止する場合には、至急、ご連絡ください。
| ご利用の前営業日午後5時までにご連絡いただいた場合 | 無料 |
| 上記以降にご連絡いただいた場合 | 2,000円 |
（4） その他
利用者の居宅でサービスを提供するために使用する、水道、ガス、電気等の費用は利用者のご負担となります。
5. 利用者負担額、その他の費用の請求及び支払方法
（1） 請求方法
ア 利用者負担額、その他の費用は利用月ごとの合計金額により請求します。
イ 請求書は、利用月の翌月15日までに利用者あてにお届けします。
（2） 支払い方法等
請求月の月末までに、下記のいずれかの方法でお支払いください。
・事業者が指定する口座への振り込み
・利用者が指定する口座からの自動振替
6. 秘密の保持
（１）従業者に業務上知りえた利用者又はその家族の秘密を保持させるため、従業員である期間及び従業員でなくなった場合においても、その秘密を保持すべき旨を従業者との雇用契約の内容としています。
（２）利用者又はその家族の個人情報について、「個人情報の保護に関する法律」及び厚生労働省が策定した「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取扱いのためのガイダンス」を遵守し、適切な取扱いに努めます。
（３）事業者は、利用者およびその家族の有する問題や、解決すべき課題などについて話し合うためのサービス担当者会議において、利用者およびその家族の個人情報を、情報を共有するために用いることを、本書をもって説明し、契約書をもって同意したとみなします。
7. 緊急時の大砲方法
サービスの提供中に、利用者に病状の急変が生じた場合、その他必要があった場合は、速やかに主治の医師への連絡を行う等の必要な処置を講じるとともに、家族、介護支援専門員等へ連絡致します。
| 医療機関の名称 | ||
| 主治の医師 | 氏 名 | |
| 所 在 地 | ||
| 電 話 番 号 | ||
| 緊急連絡先 | 氏 名 | |
| （家族等） | 電 話 番 号 |
8. 事故発生時の対応
サービス提供により事故が発生した場合は、市町村、利用者の家族、居宅介護事業者、障害相談支援事業者等に連絡するとともに、必要な措置を講じます。
9. 当事業所における苦情の受付
サービスに関する相談や苦情については、次の窓口で対応いたします。
〇苦情受付窓口（電話番号） （担当者）南 伸大
※管理者不在のときは他の職員が受付けます。
〇受付時間 毎週月～金 9:00～17:00（土日祝日及び12月30日～1月3日までを除く。）
苦情相談窓口
公的機関においても、次の期間において苦情申出等ができます。
| 群馬県国民健康保険団体連合会 | 電話 027-290-1323 |
| 埼玉県国民健康保険団体連合会 | 電話 048-824-2568 |
| 伊勢崎市役所長寿社会部介護保険課保険料係 | 電話 027-898-6158 |
| 前橋市役所福祉部介護保険課 | 電話 027-224-1111 |
| 高崎市役所福祉部介護保険課介護サービス担当 | 電話 027-321-1250 |
| 太田市役所健康医療部介護サービス課介護サービス係 | 電話 0276-47-1939 |
| 玉村町役場健康福祉課介護保険係 | 電話 0270-64-7705 |
| 本庄市役所福祉部介護保険課介護業務係 | 電話 0495-25-1719 |
| 深谷市役所長寿福祉課介護保険関係 | 電話 048-574-6645 |
| 上里町役場高齢者いきいき課介護保険担当 | 電話 0495-35-1243 |
令和 年 月 日
訪問看護サービスの提供開始に当たり、利用者に対して、重要な事項を説明しました。
事業者
所在地
法人名
代表者名 代表取締役 南 伸大
説明者
事業所名 訪問看護ステーションれむりあ
氏 名 印
私は、事業者から重要な事項の説明を受け、サービスの提供開始について同意しました。
利用者 住所
氏名 印
（代理人） 住所
氏名 印